Výbor Psychiatrické společnosti ČLS JEP vyhlásil 28. únor 2007 prvním Národním dnem schizofrenie. Cílem dne je přiblížit široké veřejnosti problematiku závažného a mnohdy tabuizovaného onemocnění a představit nový projekt zaměřený na klienty se schizofrenií nazvaný „Návraty“.
Do označení schizofrenie (množné číslo) se řadí skupina závažných duševních nemocí, jejichž společným znakem je výrazné narušení psychických funkcí. V důsledku toho nemocný odlišně vnímá svět kolem sebe i sebe sama a často nedokáže přesně odlišit realitu od vlastních představ a fantazií. V žádném případě porucha neznamená tzv. rozdvojení osobnosti, jak bývá často mylně uváděno a prezentováno. Schizofrenie patří díky své výraznosti mezi jednu z prvních popsaných duševních poruch vůbec a její popisy se nacházejí už v hebrejské bibli, odkud pochází také zlidovělý výraz pro tuto nemoc (a přeneseně pro duševní poruchy vůbec): mešuge. Výraz „schizofrenie“—který lze přeložit přibližně jako „rozštěpení mysli“ a jenž vychází z řeckého kořene „schizein“ (σχίζειν, „rozštěpit“) a „phrēn“, „phren-“ (φρήν, φρεν-, „mysl“) použil poprvé roku 1908 Eugen Bleuler. Původně mělo toto slovo vystihnout oddělení fungování osobnosti, myšlení, paměti a vnímání. Bleuler charakterizoval hlavní symptomy pod názvem 4 A – oploštělé emoce (flattened Affect), autismus (Autism), rozvolnění souvislosti myšlenek (impaired Association of ideas) a rozpolcenost (Ambivalence). Už tehdy si uvědomil, že onemocnění není demencí, neboť stav některých z jeho pacientů se spíše zlepšoval než naopak. Proto navrhl pojem schizofrenie.
Čtyři základní typy schizofrenie
Podle současné klasifikace rozlišujeme podle převládajícího okruhu příznaků čtyři základní typy schizofrenie – paranoidní, hebefrenní, katatonní a simplexní. Postižení jedinci si mohou, ale také nemusí, stěžovat na obtíže s myšlením nebo se soustředěním, udávají slyšení hlasů, mají podivná nebo bizarní přesvědčení (např. že vládnou nadpřirozenými silami, že jsou pronásledováni), stěžují si na nezvyklé tělesné pocity (např. že mají uvnitř těla změněné orgány nebo neobvyklé předměty). Okolí nemocného může získat podezření na nemoc nápadnou změnou jeho chování, např. nezvyklou netečností pacienta, jeho uzavřeností, nezájmu o běžný život, špatné hygieně nebo často i kvůli neobvyklému chování. U schizofrenie bývají nejčastěji narušeny myšlení, vnímání, vůle, nálada, chování a pozornost. Více než halucinace a bludy pacienty trápí tzv. negativní příznaky, jako je únava, ochabnutí až ztráta vůle, neschopnost se přimět k činnosti. Často bývá porušena koncentrace pozornosti. Člověk trpící schizofrenií si nedokáže vybrat jen důležité podněty a nevšímat si podnětů ostatních, je „rušen“ veškerým okolním děním i vlastními myšlenkami, které nemá pod kontrolou, uniká mu tak např. i obsah jednoduchého rozhovoru. K nespecifickýchm příznakům patří poruchy spánku, zvýšená podrážděnost a úzkost.
Příčiny schizofrenie a její výskyt
Onemocnění postihuje celoživotně zhruba 1% populace – podle seriózních odhadů dnes schizofrenií v celosvětovém měřítku trpí přibližně 50 milionů, v ČR až 100 000 osob. Choroba postihuje často osoby v mladém a středním věku, vyřazuje je z aktivního života a brání jim vykonávat povolání.. Přináší tak nejen utrpení postiženým a jejich rodinám, ale i značné negativní socioekonomické důsledky pro celou společnost. Příčina vzniku schizofrenie není spolehlivě známa. Podobně jako i jiných typů duševních poruch se předpokládá působení více faktorů (geneticky dané, vlivy prostředí a události, které pacient během života prožívá). Podle současných teorií jsou vlastní příznaky schizofrenie způsobeny narušením rovnováhy ve funkci nervových přenašečů (neurotransmiter dopamin). Někteří autoři popisují teorii tzv. mlčící léze, kdy předpokladem vzniku onemocnění je velmi diskrétní narušení tkáně mozku např. při infekci, při porodu. Toto mikrotrauma se zpočátku nikterak neprojeví, objeví se až v období, kdy jsou na mozek kladeny zvýšené nároky (dospívání, ukončení studia či jiná stresová zátěž).
Vliv na propuknutí schizofrenie
Nejčastěji začíná mezi 18. – 30. rokem, první příznaky se však mohou objevit kdykoli dříve či později. Průběh onemocnění je velmi individuální. Nejčastěji schizofrenie probíhá ve formě akutních epizod. Mezi jednotlivými epizodami jsou různě dlouhá období s minimálními nebo žádnými příznaky. Méně často dochází po jedné nebo více epizodách k úplnému odeznění nemoci a návratu do života zcela bez následků. U určitého procenta lidí naopak akutní příznaky neodeznívají vůbec a onemocnění je přítomno trvale. Mezi environmentální faktory spojované s rozvojem schizofrenie patří životní prostředí, užívání léků a návykových látek, a předporodní zátěžové faktory. Nezdá se, že by styl rodičovské výchovy měl nějaký významnější efekt. Ačkoli pacientům, jejichž rodiče je podporují, se daří lépe než těm, jejichž rodiče se chovají kriticky či nepřátelsky. Život v městském prostředí, ať už v dětství nebo v dospělosti, prokazatelně zvyšuje riziko schizofrenie dvakrát, a to i po uvážení faktorů, jako je užívání drog, etnická skupina a velikost sociální skupiny. Mezi další prvky, které hrají významnou roli, patří sociální izolace a imigrace. Tyto faktory doprovází nepříznivý postoj ze strany společnosti: rasová diskriminace, špatné fungování rodinných vztahů, nezaměstnanost a nevyhovující podmínky bydlení. Odhady týkající se dědičnosti se liší kvůli obtížnému oddělení působení genetických vlivů a okolního prostředí. Největším rizikem pro rozvoj schizofrenie je nejbližší pokrevní příbuzný, u něhož bylo onemocnění diagnostikováno (riziko je 6,5 %). Postiženo může být i více než 40 % jednovaječných dvojčat, kde jeden ze sourozenců trpí schizofrenií. Je pravděpodobné, že na vývoji onemocnění se podílí mnoho genů, přičemž vliv každého z nich je malý, jejich přenos a exprese nejsou známy. Navrženo bylo mnoho možných kandidátů, včetně specifických variant počtu kopií, NOTCH4 a lokusů proteinu histonu. Mezi další patří celogenomové asociace, například protein s motivem zinkového prstu804A. Zdá se, že existuje významný genetický překryv schizofrenie a bipolární poruchy. Vezmeme-li v úvahu dědičný základ, potom vyvstává evolučně psychologická otázka, proč se vyvinuly geny, které zvyšují pravděpodobnost psychóz za předpokladu, že tento stav by byl z pohledu evoluce maladaptivní. Jedna z teorií pracuje s domněnkou, že se geny vyvinuly během evoluce jazyka a lidské povahy; takové úvahy ale dodnes stále zůstávají spíše v teoretické rovině.
Léčba schizofrenie
V léčbě schizofrenie lze s úspěchem využít celou řadu psychosociálních intervencí. Patří k nim například rodinná terapie, asertivní komunitní léčba, podporované zaměstnávání, kognitivní remediace, nácvik dovedností nejrůznějšího druhu, kognitivní behaviorální terapie (CBT), kuponové pobídkové programy a psychosociální intervence zaměřující se na užívání návykových látek a kontrolu tělesné hmotnosti. Rodinná terapie, jež se zaměřuje na rodinný systém pacienta jako celek, může snížit počet relapsů a hospitalizací. Důkazy o účinnosti CBT při redukci symptomů nebo prevenci relapsů jsou minimální. Vliv terapie prostřednictvím umění nebo dramatické hry nebyl doposud dostatečně prozkoumán. Schizofrenie je onemocnění náročné z hlediska finančního i lidského. Jejím důsledkem je zkrácení očekávané délky života o 12–15 let, a to zejména proto, že je často doprovázena obezitou, sedavým způsobem života a kouřením. Zvýšený počet sebevražd hraje v této souvislosti méně významnou roli. Rozdíly v očekávané délce života vzrostly v období 70. až 90. let 20. století. V době mezi 90. lety 20. století a prvním desetiletím století 21. se ve zdravotnických systémech s otevřeným přístupem ke zdravotní péči nijak výrazně nezměnily. Schizofrenie je jednou z hlavních příčin invalidity; aktivní psychóza je po kvadruplegii a demenci v pořadí třetím nejrozšířenějším onemocněním způsobujícím invaliditu. Hned za ní následuje paraplegie a slepota. Pro přibližně tři čtvrtiny osob trpících schizofrenií je typická trvalá invalidita doprovázená relapsy. Někteří z nemocných se však zcela uzdraví a další ve společnosti fungují bez větších potíží. Většina schizofrenních pacientů dokáže s podporou komunitních služeb nezávisle žít. U 42 % osob s první epizodou psychózy lze očekávat dobrý dlouhodobý výsledek léčby, u 35 % středně dobrý a u 27 % jen velmi chabý. Výsledky léčby schizofrenie se zdají být lepší v rozvojovém než rozvinutém světě. O těchto závěrech však byly vyjádřeny pochybnosti. Pro schizofrenii je typický vyšší než obvyklý poměrný počet sebevražd. Ten byl stanoven na 10 %, nedávná analýza studií a statistik ale tento odhad opravila na 4,9 %. Podle ní dochází k sebevraždám nejčastěji v období následujícím po vypuknutí nemoci nebo po první hospitalizaci. Několikanásobně více osob (20 až 40 %) se o sebevraždu aspoň jednou pokusí. Vliv na onemocnění má i řada rizikových faktorů, k nimž patří například mužské pohlaví, deprese a vysoký inteligenční kvocient. Studie prováděné po celém světě prokázaly silnou souvislost mezi schizofrenií a kouřením. Kouření je u jedinců, u nichž byla schizofrenie diagnostikována, obzvláště rozšířené – odhady se pohybují mezi 80 % a 90 %, zatímco u běžné populace je to 20 %. Kuřáci trpící schizofrenií jsou pak obvykle velmi těžcí kuřáci a navíc kouří cigarety s vysokým obsahem nikotinu. Některé důkazy nasvědčují tomu, že pacienti trpící paranoidní schizofrenií mohou mít ve vztahu k nezávislému životu a zaměstnání lepší vyhlídky než osoby s jinými typy tohoto onemocnění.
Primárním prostředkem psychiatrické léčby schizofrenie jsou antipsychotické léky, jež mohou omezit pozitivní symptomy psychózy během zhruba 7–14 dní. Antipsychotika však bohužel nijak výrazně nezlepšují negativní symptomy a kognitivní dysfunkci. Dlouhodobé užívání těchto přípravků snižuje riziko relapsu. Volba antipsychotik vychází z jejich očekávaného přínosu, rizika a finančních nákladů. Je diskutabilní, zda jako třída jsou přínosnější antipsychotika typická nebo atypická. U obou skupin byl zaznamenán obdobný počet pacientů, kteří nedokončili léčbu, a těch, u nichž došlo k relapsu, a to při podávání typických antipsychotik v nízkých nebo středních dávkách. Na léčbu reaguje pozitivně 40–50 % pacientů, částečně 30-40 % pacientů. U 20 % osob byla zaznamenána rezistence na léčbu (ani po 6 týdnech léčení nebyla zaznamenána adekvátní reakce symptomů na 2 či 3 různá antipsychotika). Účinným prostředkem léčby nemocných, kteří na jiné léky nereagují, je klozapin, u 1–4 % pacientů však byly po jeho podání prokázány potenciálně závažné nežádoucí účinky ve formě agranulocytózy (snížený počet bílých krvinek). Typická antipsychotika jsou spojována s častějším výskytem extrapyramidových nežádoucích účinků, zatímco pro atypická antipsychotika je příznačný nezanedbatelný nárůst hmotnosti pacienta, cukrovka a riziko metabolického syndromu. Atypická antipsychotika vyvolávají méně extrapyramidových nežádoucích účinků, rozdíly jsou však minimální. Některá atypická antipsychotika jako quetiapin a risperidon přinášejí ve srovnání s typickým antipsychotikem perfenazinem vyšší riziko úmrtí; naopak u klozapinu je toto riziko nejnižší. Stále není jasné, zda nově vyvíjená antipsychotika snižují možnost vzniku neuroleptického maligního syndromu, vzácného, avšak velmi závažného neurologického onemocnění. Nemocným, kteří nejsou ochotni nebo schopni užívat léky pravidelně, lze podávat dlouhodobě působící depotní antipsychotické přípravky, aby tak byla zajištěna kontrola nad průběhem onemocnění. Tyto léky snižují riziko relapsu ve větší míře než přípravky orálně podávané. Doprovází-li jejich užívání psychosociální intervence, lze tímto způsobem zlepšit dlouhodobé dodržování léčby pacientem.
Schizofrenie se stala námětem pro řadu filmů, ať už smyšlených (Já, mé druhé já a Irena, Donnie Darko, Hra na schovávanou), či založených na skutečných událostech (Čistá duše, Důkaz).
Slavní velikáni trpící schizofrenií
Někteří naslouchali svým vnitřním hlasům a šli za jejich příkazy, jiní podléhali halucinacím. Všichni žili a žijí ve vlastním světě, odloučeném od reality nás, obyčejných “smrtelníků“. Jejich schopnosti je předurčují k nepochopení, jsou na každém kroku těžce zkoušeni okolním světem. A přesto jsou nezapomenutelní.
Mezi takto postižené slavné génie patřili:
- hrdinka a mučednice Jana z Arku
- fyzik a matematik Isaac Newton
- malíř Vincent van Gogh
- spisovatel Ernest Hemingway
- nositel Nobelovy ceny za ekonomii John Nash (proslavil ho oscarový film Čistá duše)
text Markéta Dohnalová / grafika Nadia Korbářová / úvodní foto Unsplash.com
Čerpáno ze zdrojů Wikipedie.cz, Medicina.cz a DSM-5.
