Jak je na tom česká psychoterapie? Je dostupná všem, kteří ji potřebují a jaký směr si vybrat podle svých obtíží? S čím se potýkají kliničtí psychologové a kolik musí vložit svého úsilí a peněz do toho, když se chtějí stát psychoterapeuty? Jaká osobnost je pro tuto práci nejvhodnější? Jaké terapeuty má hledat rodič dítěte s ADHD nebo autismem? Na otázky odpovídá místopředseda České psychoterapeutické společnosti profesor MUDr. JÁN PRAŠKO, CSc.
Pane profesore, kdo může v ČR vykonávat psychoterapii?
Záleží, koho se zeptáte. Řada odborníků si myslí, že ji může vykonávat pouze klinický psycholog nebo lékař, který má ukončený akreditovaný psychoterapeutický výcvik, získal atestaci v oboru a absolvoval specializační zkoušku po certifikačním kurzu. Další část odborníků se domnívá, že psychoterapii může vykonávat člověk, který absolvoval akreditovaný psychoterapeutický výcvik, má vzdělání v některé pomáhající profesi a nemusí být nutně klinickým psychologem nebo lékařem s atestací. Tato často bouřlivá diskuze mezi dvěma tábory probíhá už řadu let. Sám si myslím, že by bylo dobré rozlišovat mezi klinickou psychoterapii, kterou by měli vykonávat zdravotničtí pracovníci (lékaři, psychologové ve zdravotnictví a zdravotní sestry, pokud mají ukončený psychoterapeutický výcvik), a psychoterapeutickým poradenstvím, které by mohli vykonávat pracovníci z pomáhajících profesí, nacházejících se mimo zdravotnictví. Ti první by se měli psychoterapeuticky zaobírat zejména pacienty s psychickými poruchami, ti druzí pak lidmi, kteří mají problémy v manželství, práci, ve škole a jiných důležitých vztazích.
Jak si vybrat z různých psychoterapeutických směrů a kolik jich asi je v ČR registrovaných?
Momentálně je akreditováno u nás cca 45 výcvikových institutů, které představují kolem 30 odlišných psychoterapeutických směrů, které by se při určitém sdružení velmi podobných přístupů daly zredukovat na asi 10 základních psychoterapeutických směrů. Jak si mezi nimi vybrat je věcí osobních preferencí a také vkusu. Některé směry (těch je málo) mají prokazatelnou účinnost u řady poruch (jsou tzv. evidence based), většina je spíše „eminence based“, jejich představitelé věří, že jsou účinné, ale objektivních informací o jejich efektivitě je dosud málo. Pro mnohé zájemce o psychoterapeutický výcvik je důležité spíše pocitové hledisko, tj. že výcvik se jim z různých důvodů líbí – je pozitivně laděný, orientovaný zejména na určitou populaci, nebo také módní, akční, tajemný, prestižní, filosofický.
Kolik stojí takový výcvik a jak dlouho trvá ?
Výcvik zpravidla trvá 500 a více hodin, což je kolem 5 let. Ceny výcviků jsou různé, pohybují se za rok mezi 15 – 25 tisíci, ale výjimečně mohou být i dražší
Jakou osobnost by měl mít dobrý psychoterapeut? 
Těch vlastnosti je celá řada. Zkusím je vypsat bez nároků na pořadí, protože to může být individuálně různé, může to záviset na směru, kterému se člověk věnuje. To, co snad spojuje většinu směrů, je, že by měl být inteligentní, empatický a schopný introspekce. Sám si myslím, že by měl být také pravdivý, lidský, tolerantní a laskavý, v souladu sám se sebou, také potřebuje mít rád lidi a mít schopnost překročit své zájmy v případě akutní potřeby. Na druhé straně potřebuje umět vymezit své hranice a vnímat i vlastní potřeby, aby nevyhořel.
Je to tak, že každá psychiatrická diagnóza, každý osobní, partnerský či manželský problém má své vhodné, a naopak nevhodné psychoterapeutické směry, když chceme pomoci?
To si moc nemyslím. Některé psychoterapeutické směry mají však širší pole působnosti a některé docela úzké a řada diagnóz a problémů je pro ně omezeně léčitelná.
Je čím dál více dětí s ADHD a poměrně dost dětí s autismem. Co doporučíte rodičům? Jak je to s dětskou psychoterapií?
Nejsem pedopsychiatr, a tak berte moje odpovědi na tuto otázku s rezervou. Nemyslím si, že přibývá dětí s ADHD nebo s autismem, spíše se zlepšila diagnostika. Také si ale myslím, že může narůstat procento falešně pozitivních diagnóz, proto by měla být diagnostika dělána erudovanými odborníky. Dětských psychiatrů a klinických psychologů je u nás relativně málo a je na místě tlačit na stát, aby se zjednodušila předatestační příprava a aby byly otevřené možnosti dalších úvazků zdravotními pojišťovnami.
Rodičům doporučuji vyhledat hlavně kvalitního odborníka a pak, aby se obrnili laskavostí a vstřícností k dítěti, přitom jim jasně stanovili hranice. Sám mám od dětství ADHD a vlastně jsem jím nikdy netrpěl. I když okolí to dávalo někdy zabrat, byli na mě většinou hodní. Otec stanovoval jasné hranice, v nich mě chválil, podporoval moji zvědavost a tvořivost, a mimo ně mě trestal. Jsem mu za to vděčný. Měl jsem také velmi dobré učitelé na základní škole, první paní učitelka, když jsem si začal pod lavici hrát, tak mi vždy řekla „Janko, bež sa prebehnuť“, a mohl jsem na 5 minut vyběhnout na školní dvorek, vrátit se a pak jsem zase dával pozor.
Kdy je vhodná individuální a kdy skupinová psychoterapie?
To je složitá otázka, skoro vždy jsou vhodné obě, ale je to spíše o preferencích jedince a o dovednostech terapeuta, v čem je více vycvičený a zkušený. Samozřejmě každý z těchto přístupů má své výhody a nevýhody. Výhodou individuální psychoterapie je, že je klientovi či pacientovi věnováno daleko více času a pozornosti, více si ji může užít, také se může dostat do větší hloubky, protože se nemusí dělit o čas terapeuta. Také je vhodnější u lidí, kteří mají tendence hegemonit ve skupině a nepustili by jiné členy ke slovu, a naopak také u lidí, kteří se ve společnosti vyloženě schovají a své problémy upozadí. Nevýhodou je, že si člověk nezažije zpětnou vazbu od kolegů a také se nenaučí tolik rozumět druhým a komunikovat s nimi. To jsou naopak výhody skupinové psychoterapie, která tak trochu připomíná rodinu. Jsou tam prostě rodiče a sourozenci, vznikají rivality, také velké vcítění do druhých, z problémů a řešení druhých se jedinec učí nahlédnout na své problémy z více hledisek, a nejen pod šetrným pohledem terapeuta.
Co těžké diagnózy jako jsou psychózy? Stále platí, že jde spíše o podpůrnou psychoterapii či je možné se díky dlouhodobé psychoterapii třeba i vyléčit?
Je obtížné říci, co je těžká diagnóza, protože někdy pacient s úzkostnou poruchou nebo poruchou osobnosti může být složitější pro léčbu než pacient s psychózou. Také to záleží na psychoterapeutovi. Mluvíme spíše o závažných diagnózách, mezi které psychózy patří a pro ně platí, že samotná psychoterapie nestačí, ale výrazně může pomoci při základní léčbě psychofarmaky nebo jinou biologickou léčbou. Podpůrná psychoterapie je na místě vždycky, ale i u závažných psychických poruch, jako je schizofrenie nebo bipolární porucha, byly už vyvinuty specifické systematické psychoterapeutické přístupy, které jsou daleko účinnější než podpůrná psychoterapie.
Sehnat dobrého psychoterapeuta tzv. na pojišťovnu je často nemožné. Čekací doby jsou třeba i půl roku nebo rok. Co navrhujete pro změnu tohoto stavu? Pomůže psychiatrická reforma?
To je smutné, nicméně psychoterapeutů je u nás relativně málo. Tato situace je však podobná ve většině vyspělých zemí, kde i ve vyspělých zemích je placení pojišťovnami za psychoterapii často omezená (počtem hodin, a to ještě jen u vybraných psychoterapeutických směrů) a většina psychoterapeutických klientů si psychoterapeutickou péči hradí sama. V tomto reforma pomoci nemůže, protože je hlavně orientovaná na pomoc významně handicapovaným pacientům, pro které u nás scházel dostatečně vyvinutý komunitní přístup. Situace se dá změnit pouze nárůstem počtu psychoterapeutů; ve zdravotnictví je to problém dohody s pojišťovnami.
Je řada profesí, kde by neškodilo mít sebezkušenostní výcvik (sociální pracovníci, psychiatrické sestry, speciální pedagogové … našly by se asi i další). Proč tato možnost není všeobecně doporučována?
Protože je to dobrovolné a pro výkon těchto povolání to není absolutně nezbytné. V našich výcvicích je nejméně třetina účastníků z výše uvedených profesí. Myslím, že je to tak správné a ani v rámci psychoterapeutické společnosti nejsou restrikce při akreditacích psychoterapeutických výcviků.
Jaký je podle vás stav české psychoterapie dnes?
O psychoterapii je velký zájem ze strany klientů i zájemců o výcviky, počty vycvičených psychoterapeutů narůstají. Ovšem ve zdravotnictví je psychoterapie zatím popelkou, protože adekvátně potřebám české společnosti nenarůstá počet nasmlouvaných úvazků pro psychoterapii. Na druhé straně řada psychiatrů, kteří mají adekvátní výcvik, psychoterapii neprovozuje, protože je v soukromých praxích výhodnější mít více kontrol a předepisovat léky než věnovat hodně času psychoterapii, podobně pro psychology je výhodnější dělat diagnostiku než psychoterapii.
A co byste si přál do budoucna vy sám? Jaká je vaše vize?
Že mladá generace bude nadšená a bude mít potřebu překročit nyní nastavené mantinely jak ve společnosti, tak v sobě.
_____________
Rozhovor vedla Markéta Dohnalová / foto archiv MUDr. Jána praška
VIZITKA:
Prof. MUDr. Ján Pavlov Praško, CSc. (* 1956, Bratislava) je český psychiatr a psychoterapeut, od roku 2008 přednosta Kliniky psychiatrie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a FN Olomouc.
BOX:
Česká psychoterapeutická společnost. Dbá o rozvoj a rozšiřování vědecky podložených poznatků psychologických, biologických i sociálních věd a dalších věd o člověku, integrovaných do psychoterapeutické praxe. Usiluje o jejich využívání v péči o zdraví občanů se zvláštním důrazem na preventivní činnost. Podílí se na zvyšování úrovně odborných znalostí svých členů v oblasti psychoterapie a na šíření osvěty zaměřené na zdraví produkující mezilidské vztahy všude tam, kde má aplikace psychoterapie své místo, tedy jak ve zdravotnictví, tak i ve školství a oblasti sociálních služeb či v jiných resortech. Podporuje vědeckovýzkumnou činnost v oblasti psychoterapie a zdraví, napomáhá ve vytváření podmínek pro seznamování odborné i laické veřejnosti s jejími výsledky a zasazuje se o jejich uplatňování v praxi. Všestranně se podílí na řešení otázek týkajících se řízení, organizace i vlastní realizace diagnosticko – terapeutických postupů, léčebné a preventivní péče a činností souvisejících. Vytváří podmínky pro výměnu informací a rozvoj všech forem spolupráce mezi svými členy i organizacemi a institucemi odborného zaměření v České republice i v zahraničí. Všestranně podporuje činnost odborných společností, spolků lékařů a psychologů a dalších sdružení pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech. Dbá na dodržování etických zásad při výkonu psychoterapie. Dbá na užívání pouze takových diagnostických, preventivních a terapeutických způsobů, jejichž povaha a účinek jsou podloženy v současnosti uznávanými vědeckými důkazy všech vědních oborů.
